匡铭教授
匡铭，教授、主任医师、博士生导师。国家杰出青年科学基金获得者，国家“百千万”人才工程有突出贡献中青年专家。现任医院副院长、肿瘤中心主任，中山大学中山医学院常务副院长，中山大学肝癌研究所副所长。兼任中国医师协会毕业后医学教育专业委员会外科专委会副主任委员，中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会委员，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肿瘤外科微创分会副主任委员，中国抗癌协会肝癌专业委员会委员，广东省医学会精准医学与分子诊断分会主任委员，广东省医学会肝癌分会副主任委员。国际外科学院（ICS）普通外科Fellow，美国外科协会（ACS）会员，国际肝胆胰协会（IHPBA）会员。教育部高等学校教学指导委员会临床实践教学指导分委员会委员，教育部临床医学专业认证工作委员会委员，广东省医师协会毕业后医学教育工作委员会主任委员。从事肝癌微创治疗，肝癌复发转移相关的基础与临床研究。近年在AnnOncol，NatureCommunication，Hepatology，Radiology，Clinicalcancerresearch，CancerLetters等国际权威杂志发表SCI论著90余篇，主持国家及省部级重点项目等10项基金。新型冠状病*肺炎疫情期间手术室防控管理策略
陈凌武a,b，吴耀业a，龚凤求a，冯霞a，
*文起a，赖佳明c，匡铭d
作者单位：医院a.手术麻醉中心b.泌尿外科c.胆胰科d.肝外科，广东广州
通信作者：匡铭，E-mail：kuangm
mail.sysu.edu.cn新型冠状病*；新型冠状病*肺炎；手术室
Keywords-nCoV；coronavirusdiseases(COVID-19)；operatingroom
自年12月以来，在湖北省武汉市爆发新型冠状病*肺炎（新冠肺炎）。年1月20日，国家卫生健康委员会发布了年第1号公告，将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。国家卫生健康委员会于年2月7日将新型冠状病*感染的肺炎中文命名为“新型冠状病*肺炎(novelcoronaviruspenumonia,NCP)”[2]，并于2月21日将“新型冠状病*肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与WHO命名保持一致，中文名称保持不变[3]。医院的重点部门，避免新冠肺炎疫情期间手术病人的交叉感染尤为关键。本文参考国家卫生健康委员会制定的相关指南规范，结合近期发表的文献及我院管理经验，提出如下新冠肺炎期间手术室防控策略和建议，供同道参考。1新冠肺炎疫情期间手术病人及陪护人员的管理新型冠状病*主要经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[6]，潜伏期一般为1~14d，多数为3~7d。手术室应做好以下的防控管理。（1）医院实际情况，术前收治新病人时，必须测量体温，并仔细询问并详细记录流行病学史，病人、陪人及谈话医生共同签署新冠肺炎病史相关筛查表，病人与家属到手术室前必须佩戴口罩。（2）陪同手术病人的家属人数≤1人，家属不得进入手术室区域。（3）医院信息平台及时将手术动态信息传送给家属，限制择期、限期手术家属在等候区聚集、停留（急诊手术家属除外，距离保持≥1.5m）。（4）医院后勤保洁部门定时对手术区域家属等候区进行统一消*。2新冠肺炎疫情期间手术安排及手术人员的管理由于新冠肺炎的疫情还将持续一段时间，这给恶性肿瘤等限期手术的病人带来一定影响[4]。由于大量的医疗资源和防控物资都投入到抗疫一线，使得手术室在施行各类择期、限期及急诊手术时，受到了一定限制，为了将有限医疗资源分配给亟需手术的病人，除了外科医生严格把握手术指征和手术时机外，手术室应制订相应手术安排管理方案。方案包括：2.1手术安排管理（1）医院实际，根据医用物资及库存血量等情况统筹每日手术量，统一调配使用手术台，优先确保急诊手术的开展。①排除新冠肺炎的急诊手术，根据手术要求安排在相应常规手术间；②疑似、确诊新冠肺炎的急诊手术，安排在独立负压手术间进行；如无负压手术间，应选择具备独立净化机组且位置相对独立的手术间，术中应关闭净化系统。（2）手术病人实行三级负责制，由科主任组织讨论决定是否开展手术。（3）合理安排限期或择期手术。开展标准：①预期无或少量输血的手术，如微创手术、导管类手术等；②预期术后无需重症监护的手术。（4）限制门诊、日间手术。
2.2手术人员管理
（1）尽量精简参加手术人员,无关人员禁止入内，谢绝参观人员。（2）手术医生人数尽量控制，原则上不超过4人。麻醉医生原则上不超过2人。（3）安排2~3名护士，手术间内1名巡回护士，负责台下巡回工作；手术间外1名巡回护士，负责供应手术过程中所需物品及监督所有人员正确执行隔离技术和维护环境安全，传递术中短缺物品时应从缓冲间间接传递，避免室内外人员直接接触，缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。根据手术需要安排洗手护士。（4）参加手术人员务必无新冠肺炎感染相关症状或流行病学接触史，且经过新冠肺炎相关诊疗与防护培训。（5）禁止手术跟台人员进入手术室，医院相关部门审批方可放行。2.3手术麻醉管理
（1）所有手术病人应佩戴口罩，入室后均应再次询问有无近期发热史、上呼吸道感染史、疫区居住或旅行史、进食野生动物史及近期人员接触史等；再次核查病人术前检查结果，特别是血常规、胸片、胸部CT结果及体温。（2）对于已排除新型冠病*感染的限期手术、日间手术和急诊手术，麻醉方式的选择和术中管理按照麻醉常规进行，术中应加强监测，严格执行无菌技术操作规范，所有麻醉一次性用具、药品等务必一人一用。（3）对于尚未排除新型冠状病*感染、疑似或确诊新冠肺炎的急诊手术病人：①麻醉方式。对于轻型和普通型的病人，根据手术部位及方式、病人全身状况和个体差异，并结合麻醉自身特点综合考虑麻醉方式。对于重型和危重型的病人，建议气管插管全身麻醉或复合其他麻醉方式。②麻醉诱导。建议采用快速顺序诱导，按手术室内气管插管流程规范进行操作。③术中管理。为减轻肺损害，建议遵循肺保护性通气策略：小潮气量(8mL/kg)和气道压[平台压30cmH2O)(1cmH2O＝0.kPa)]进行机械通气；选择合适的FiO2及PEEP（≥5cmH2O）保持肺泡开放利于维持氧合；允许性高碳酸血症。常规治疗无效的危重型病人应采用体外膜氧合（ECMO）作为挽救性治疗。密切监测，适当补充液体和给予心血管活性药物等对症支持治疗。④术毕拔管：深麻醉下进行气道分泌物吸引。应在良好镇痛情况下拔除气管导管，拔管时尽量避免呛咳，可预防性给予利多卡因，小剂量阿片类药物，或术中滴注右美托咪定等。⑤复苏：防控期间PACU暂不接收带疑似或确诊新冠肺炎的术后病人。重症病人术毕带管转运相关ICU，维持肌松和麻醉深度，防止病人呛咳。轻症病人要求全麻后气管拔管和复苏观察在手术间内完成。⑥术后转运：手术结束后，专人提前疏通转运通道，减少无关人员暴露，采用一次性手术大单覆盖病人全身。手术医生、麻醉医生脱掉外层防护衣、鞋套、手套，更换N95口罩和护目镜，和手术间外的巡回护士一同转运病人。3新冠肺炎疫情期间手术间及手术物品的管理3.1手术间的准备
（1）安排负压手术间，术前30min开启高净化和负压系统，使手术间处于高净化和负压状态（负压维持-5Pa以下）。（2）手术室外设置清洁区、缓冲区。（3）清空手术间内所有无关物品，移走术中不需要的仪器设备和物品，隔离手术间壁柜物品全部清空并用中单覆盖柜门。遮盖不易清洁的物面，用防渗透铺单保护手术床垫。（4）手术间门外悬挂空气、飞沫和接触隔离标识牌。3.2手术物品的准备
（1）防护用品：按照三级防护标准配备个人防护用品。清洁区：包头拖鞋、洗手衣裤、一次性手术帽、医用防护口罩（N95及以上）速干手消*剂等。缓冲区（潜在污染区）：防渗一次性隔离衣、医用一次性防护服、护目镜、防护面屏、防水裤套、防水鞋套、医用防护口罩（N95及以上）、外科手套、包头拖鞋、速干手消*剂、避污纸等。（2）手术用物：按照手术类型备齐手术所需，包括常规仪器、器械和布类，医疗废物专用包装袋及容器、避污纸等。尽量使用一次性物品，如铺单、手术衣及其它卫生材料用品等，复用物品尽量使用保护套加以保护，手术物品按最低需要量入室，不够时由室外巡回护士供应。（3）麻醉用物：由2位麻醉医生和麻醉护士按照新冠肺炎麻醉药品/物品准备清单进行麻醉设备、药品、耗材的准备。病人入室前由2位麻醉医生对照清单再次核查麻醉前准备情况。（4）终末处理物品：医疗废物专用包装袋（大、中），含氯消*制剂（健之素）、器械浸泡盆、感染标识贴、扎带、一次性消*湿巾等。各项操作尽量减少对环境和物表的污染，一旦被污染应随时处理。少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取～mg/L的含氯消*液（或能达到高水平消*的消*湿巾/干巾）小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消*粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的～mg/L的含氯消*液浇在吸水材料上，作用30min以上（或能达到高水平消*的消*干巾），小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。地面、墙面清除可见污物后用mg/L的含氯消*液擦拭或喷洒消*，至少作用30min；物表清除可见污物后用mg/L的含氯消*液擦拭或喷洒消*，至少作用30min后清水擦拭干净。4新冠肺炎疫情期间手术病人术前评估及医院一般都具有手术数量多，手术种类多，急诊手术多的特点，外科手术任务繁重，因此,防疫责任重大。医院在疫情期间主要根据手术级别及特点进行分类防控，并严格按预防“新冠肺炎”手术接诊流程对每一例手术病人进行术前评估。4.1普通限期手术在麻醉常规术前评估的基础上，增加对新型冠状病*肺炎的评估。评估内容：（1）没有武汉、湖北地区居住或旅行及新冠肺炎病人接触史。（2）体温正常无合并呼吸道感染症状。（3）血常规检查、胸片或CT检查正常。（4）核酸检测筛查结果正常。四项均正常采用一级防控措施，按普通择期手术做好标准预防。
4.2尚未排除新型冠状病*感染的手术在麻醉术前评估的基础上，新冠肺炎相关评估包括两种情况：（1）合并有类似新冠肺炎的部分临床表现，经专家组会诊认为目前尚未达到“新冠肺炎疑似病例”诊断标准的病人。（2）无法明确流行病学史、无发热及肺部炎症的急诊抢救手术，以及须气管插管抢救的急诊及重症监护室病人。如时间允许，该类病人须暂缓手术，同时请专家会诊明确诊断。危及生命需急诊时，医护人员启动三级防护，使用负压手术间。
4.3疑似或确诊新冠病*感染的急诊手术在麻醉急诊术前评估的基础上，增加对新冠肺炎的评估。评估内容：（1）有武汉、湖北地区或新冠肺炎接触史。（2）体温37.3℃、合并咳嗽、胸闷等呼吸道感染症状。（3）血常规检查、胸片或CT检查（如果胸片疑似病人，须以CT检查结果为准，抢救病人除外）。4（4）核酸检测筛查结果（急救手术除外）。同时符合两项及以上病例，当班人员须及时上报手术科主任或科护长、区护长，统筹调配手术配合人员，启动“新型冠状病*肺炎手术麻醉应急预案”医院控感科。按照飞沫隔离、空气隔离和接触隔离三种方式做好相应准备和三级防护。
5新冠肺炎疫情期间急诊手术流程及防控管理5.1急诊手术的流程管理术前麻醉医生、手术配合护理人员、手术医生三方沟通，对新冠肺炎病人可能发生严重危及生命的急症，如创伤、急腹症、大出血等情况采取急诊手术治疗，原则上不宜为新冠肺炎病人实施择期或限期手术[5]。面对危及生命的急救手术，医院感染部门，按照新型冠状病*感染手术相关流程处理。手术室须结合人员设备、临床实际等情况，制定出新冠肺炎期间突发事件的工作预案和工作流程，并正确、有效、有序的应对可能出现的新冠肺炎病人合并外科急诊手术的处置。
5.2急诊手术的防控管理
（1）为新冠肺炎病人实施紧急手术，务必遵循“安全救援”原则[7]：即在保证医护人员安全的前提下实施救治,同时必须严格遵照手术室制定的预案和流程，遵守各项防控指南，密切协调手术各方，包括外科、麻醉、手术室、重症监护室、外勤等各部门。（2）手术首选安排在负压手术间，若没有负压手术间，可安排在独立净化机组且空间位置相对独立的手术间。手术过程中医护人员防护应严格按照三级防护标准，手术服外穿着长袖隔离服及一次性防护服、防护鞋及鞋套，佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、至少双层手套。所有用物需在手术病人入室前做好准备。清空手术间内所有无关物品，移走术中不需要的仪器设备和物品，尽量精简参加手术人员,无关人员禁止入内。（3）规范术中防控措施：①手术间和缓冲间的门保持关闭状态。减少不必要的开门次数。②各项操作尽量减少对环境和物表的污染，一旦被污染应随时处理。少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取～mg/L的含氯消*液（或能达到高水平消*的消*湿巾/干巾）小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消*粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的～mg/L的含氯消*液浇在吸水材料上，作用30min以上（或能达到高水平消*的消*干巾），小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。地面、墙面清除可见污物后用mg/L的含氯消*液擦拭或喷洒消*，至少作用30min；物表清除可见污物后用mg/L的含氯消*液擦拭或喷洒消*，至少作用30min后清水擦拭干净[8]。③非全麻病人，术中应全程佩戴口罩；全麻病人，应在气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器。④注意避免气管插管、吸痰、使用电外科等操作时气溶胶的产生。使用手术电设备时，尽可能使用吸烟装置，或用吸引器，尽量减少气溶胶的扩散。⑤在各项操作中，医务人员触碰病人后应更换手套，再接触其他手术间物品，手术团队应密切配合，动作准确、轻柔，切忌忙中出错，避免不必要的职业暴露。⑥手术结束后，全麻手术的病人在术间复苏，严密包扎好手术伤口，擦净病人身上的明显血迹或分泌物，全麻病人拔管后佩戴好口罩罩，用病房车床运送病人。6新冠肺炎疫情期间的术后管理（1）术后所有参与手术的人员必须按流程、分区域规范脱卸防护用品，各区域操作不可逆向进行，严防脱卸防护用品过程的职业暴露。脱卸完防护用品后注意做好个人清洁，尤其注意外耳道、眼睛、鼻腔、口腔等部位的清洁。（2）术后所有复用手术器械应遵循先消*，后清洗，再灭菌的原则。耐腐蚀手术器械的高水平消*，6%过氧化氢浸泡作用min，或0.5%过氧乙酸冲洗作用10min[9]。消*后贴好标识，进行密闭打包后经专用通道运送至消*供应中心处理。（3）病理标本：洗手护士及巡回护士与主刀医生核对标本后，共同将标本装入合适的标本容器，贴好病理标签；用双层病理标本袋密封好，标本袋贴总标签并在标签上注明“疑似或确诊新冠感染”字样。从负压手术间外走廊通道送至病理科，禁止通过气动物流传送。（4）废物处理应遵循《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求及时分类处理。术间未使用的一次性耗材，低值耗材当医疗废物处理，可重复使用的高值耗材应在术间按物面术后处理规范处理后交供应中心灭菌处理。（5）病人的排泄物、分泌物及术中产生的废液应有专门容器收集，并用氯消*剂进行浸泡消*后再排入污水处理系统，以免对环境造成污染。（6）衣服、被褥等纺织品原则上按感染性垃圾进行处理。（7）尸体处理：要尽量减少尸体移动和搬运，应由经培训的工作人员在严密防护下及时进行处理。用含氯消*剂棉球或纱布填塞病人口、鼻、耳、肛门、气管切开处等所有开放通道，手术创口加用手术薄膜密封；用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中。离室前，尸袋表面采用mg/L的含氯消*液喷洒消*（注意喷洒均匀）从负压手术间外走廊通道送出。（8）手术间地面、墙壁、物表、空气等终末清洁应由医护人员现场指导工人完成，清洁前应对保洁人员进行相关知识培训，并做好相应防护措施。（9）手术间消*效果评价：由专业人员对物体表面、空气消*效果及洁净系统综合性能等项目进行监测，采样检测2次结果合格后手术间方能使用。7结语新冠肺炎疫情期间，术前充分的病人评估及筛查，正确的择期、限期手术及急诊手术安排，术中、术后规范的防控措施及终末处理流程对于防控术中交叉感染尤为重要。由于目前报道的新冠肺炎手术病例尚少，本文的各项策略及建议难免存在局限性，相信随着对疾病的进一步认识，临床经验的不断积累，手术室防控措施会日渐完善。参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
[1]国家卫生健康委.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告年第1号[EB/OL].