1 放射粒子植入治疗概述
放射粒子植入治疗是一种将放射粒子植入肿瘤内部或肿瘤周围组织，通过放射粒子发出持续性能量较低的γ射线，不断杀伤肿瘤干细胞的治疗手段，实质上是一种近距离的放疗。目前，临床应用最多的是I放射粒子，它是一种人工合成的微型放射源，疗效好且对周围正常组织损伤小，临床易于操作和防护，对医护人员及患者密切接触人群损伤较小。I放射粒子植入术现已用于治疗原发于颞下窝、上颌窦、口咽、舌根、颞下颌关节、腭、腮腺、颌下腺等部位的恶性肿瘤，常见的恶性肿瘤包括鳞状细胞癌（SCC）、黏液表皮样癌（MEC）、腺样囊性癌（AdCC）、腺泡细胞癌（ACC）等［1］。
对于治疗位置较深或毗邻重要血管神经的恶性肿瘤，相比手术切除治疗，放射粒子植入术创伤较小，风险较低，且不影响颌面部的外形及功能，可保留肿瘤附近重要的神经和血管，很大地提高患者生活质量。放射粒子植入术可以单独用于口腔颌面部恶性肿瘤的治疗，亦可作为传统手术的补充治疗。
2 放射粒子植入治疗的优势及发展历程
传统的放疗是将放射源直接应用于肿瘤区体表，在杀死肿瘤细胞的同时会不可避免地损伤正常组织和细胞，并发症较多，可造成如皮肤感染破溃、口腔溃疡、口干、张口受限、吞咽困难等诸多不良反应，严重者可致颌骨放射性骨髓炎、口腔颌面部或颈部瘘，影响患者进食、语音及吞咽功能。而I放射粒子植入术通过穿刺的方法将放射源植入到肿瘤内或肿瘤周围组织内，是一种内照射放疗，其优势如下：（1）I放射粒子植入照射范围较小，靶区相对剂量较高，可达传统放疗的2~3倍；（2）I放射粒子植入靶区局部控制度更高，可重复治疗，作用更精确，可实现与恶性肿瘤的“亲密接触”；（3）I放射粒子由钛合金外壳包裹，靶区可以得到较高的放射剂量，而周围正常组织接受的放射量很低，有利于保护正常组织，术后恢复较快［2］。
口腔颌面部恶性肿瘤放射粒子植入治疗技术经历了从无计划植入到治疗计划植入，手术直视下或影像（超声、CT或MRI）引导下植入到如今较为先进且临床广泛使用的3D打印导板引导粒子植入的发展过程。
治疗计划系统（TPS）的出现，为放射粒子植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤带来了革命性的改变。基于TPS，3D打印导板引导的I放射粒子植入术才得以产生和发展。TPS包括硬件（计算机）和软件（治疗计划系统）两部分，其功能组成包括图像数据输入、数据处理与测量、三维重建显示、手术计划设计、计划评估/输出、术后植入质量验证、病历数据库管理等。输入的图像数据为患者影像的DICOM格式数据，系统对数据进行处理和测量后，重建三维影像。TPS支持多计划设计，1例患者最多可以有16个计划，而手术路径可以在不同的图像序列中显示，通过三维重建可以直观立体地表现手术路径与病灶情况。TPS还具有完善的病历数据库管理功能，可以实现新建病例、编辑病例信息、重组病例图象序列、删除病例、病例数据压缩备份及恢复等功能，可以多种方式快速检索患者数据。
3 3D打印导板引导I放射粒子植入术
3D打印导板引导I放射粒子植入术，较传统超声、CT引导植入放射粒子而言，避免了术者受到过多辐射，操作更简便，提升了植入精度，缩短了手术时间，提高了手术效率。在3D打印导板引导下，穿刺路径能很好地避开重要脏器，并能使放射粒子剂量分布均匀，具有更高的准确性和安全性，是目前放射粒子治疗口腔颌面部恶性肿瘤临床应用最广泛的方法。
3D打印导板引导I放射粒子植入术包括单纯放射性粒子植入术、术中植入术和术后植入术，所需要的设备和材料主要有I放射粒子、植入针、粒子装载弹夹、剂量检测仪、3D打印导板等。其步骤主要包括获取图像资料、确定治疗靶区、制定植入计划、植入放射粒子、术后验证。术前拍摄颌面部增强CT，将CT数据导入TPS，勾画靶区，设计针道和粒子排布，并经TPS计算得出剂量-体积直方图（dose-volumehistogram，DVH），满足D90（90%靶区所吸收的最小剂量）≥处方剂量（prescriptiondose，PD）［3］。将计划方案与术前拍摄的增强CT影像传输给3D设计打印厂商，加工制作出个性化的3D导板。术中将导板固定于术区，依据设计的放射粒子植入深度，通过导板上的针道，经皮穿刺精确植入放射粒子。术后拍摄颌面部CT影像，观察粒子分布情况，以进行质量验证与疗效评估。
4 典型病例
患者女，42岁，以“右侧面部肿胀伴疼痛1周”为主诉于年7月来我院就诊。患者年3月因右腮腺区肿瘤行右腮腺肿瘤及部分腺体切除术，术后病理诊断为右腮腺腺泡细胞癌。术后12年，右侧面部再次发生肿胀并伴有疼痛。颌面部增强CT检查示：右腮腺深叶至咽旁区有一肿块，大小约4.0cm×3.5cm×3.2cm，边界尚清，密度不均匀（图1）。肿块内可见右侧颈外动脉及颌内动脉穿行，右侧下颌骨升支后内侧骨质受压吸收，右侧下牙槽神经管口扩大，肿块向右侧茎突根部延伸。临床诊断：考虑为右腮腺腺泡细胞癌复发。
患者肿瘤位置较深且为复发病例，故手术风险较大，经综合考虑后决定采取相对保守的3D打印导板引导I放射粒子植入术。术前设计方案与手术过程：将患者术前增强CT数据导入TPS，勾画靶区，设计针道并布置粒子。该病例治疗难点在于下颌升支内侧位置较深处及咽旁区针道及粒子的布置，故采用从乙状切迹上方及下颌升支后内侧两个角度设计模板布置针道（图2）。共设计针道30个，布置48颗放射性活度为0.7mCi（25.9MBq）的I放射粒子，经TPS计算得出DVH，满足靶区的剂量适形性D90PD（图3）。计划方案完成后，制作出与患者面部贴合的个性化3D打印导板，并在TPS上精确测量出粒子植入深度。结合3D打印导板，手术过程十分顺利，用时约30min（图4）。术中术后均使用探测仪检查粒子有无漏植或丢失。术后2dCT检查示：放射粒子妥善植入腮腺、瘤体内及周边组织，未植入血管及重要器官及腔隙（图5）。
术后定期随访，指导患者家属及密切接触者日常的辐射防护。术后3个月，患者自诉术区疼痛，耳垂周皮肤麻木；术后6~9个月，患者自诉术区皮肤有“蚁爬感”，患侧下颌后牙疼痛；术后12个月（年9月）于我院复查，自诉术区已无不适感，专科检查示：术区外形无明显异常，表面皮肤颜色、质地正常，局部温度不高，未扪及异常肿物及粒子突出（图6a），面型左右对称。颌面部CT检查示：肿瘤已基本消失，余未见明显异常（图6b）。
5 总结
3D打印导板引导I放射粒子植入术适应证包括：（1）因高龄、全身情况不佳等因素无法耐受手术或不愿手术切除者；（2）不能手术切除的晚期肿瘤及术后复发者；（3）肿瘤累及重要器官，需行姑息切除，残余的肿瘤及其周围组织可行放射粒子植入术；（4）预防肿瘤扩散或转移；（5）局部外侵，行减瘤手术或手术中预计有肿瘤残留，作为术后补充治疗以降低复发及转移率；（6）外放疗效果不佳或失败者；（7）儿童唾液腺恶性肿瘤；（8）肿瘤与面神经紧贴，手术切除会有损面神经功能，需保留神经者；（9）复发性唾液腺癌，无法手术切除者［4］。
3D打印导板引导I放射粒子植入术治疗颌面部恶性肿瘤虽有诸多优点，但也存在一些并发症及不良反应。如设计过程中的系统误差及导板制作和打印过程中的误差、术中患者头位体位的变动使得导板放置移位，均可致植入针误入大血管而导致出血。术后并发症包括：（1）发热、血肿、水肿、感染等；（2）局部皮肤可出现暗红、不同程度色素沉着；（3）放射粒子离皮肤较近者可致皮肤水疱或破溃甚至皮肤瘘管；（4）离外耳道较近者可致外耳道瘘管长期流脓不愈；（5）局部可能产生疼痛、麻木、烧灼感及“蚁爬感”；（6）放射粒子植入后可能发生迁移甚至浅表的粒子脱出体外，若粒子进入术区附近大血管内，可随血液流动进入肺部，造成肺拴塞，是一种非常严重的罕见并发症［5-7］。
尽管I为低能放射粒子，属于V类放射源，但对于长期从事放射粒子植入术的医务人员和与放射粒子植入术后患者密切接触者来说，采取恰当的防护措施是有必要的。（1）距离防护：无屏蔽情况下，医护人员及陪护家属距离患者1m以外无需特殊防护，孕妇、儿童应与患者保持2m以上的距离；（2）屏蔽防护：目前，医务人员术中主要的防护措施是穿戴铅裙、铅帽、铅围脖、铅防护眼罩。患者术后术区表面粘贴固定0.25mm的含铅橡皮片，其可屏蔽99%的放射源辐射剂量。术后近距离（0.5m）参与护理的医护人员亦应穿戴上述装备。（3）时间防护：参与I放射粒子植入术的医护工作人员应尽量操作熟练，以减少受辐射时间。术后2个月内禁止与孕妇密切接触，术后1个半月内禁止与儿童近距离接触，约在6个月后无需特殊防护［8-9］。
综上，3D打印导板引导I放射粒子植入术因其具有方法易于掌握、微创、疗程短、术后恢复快、并发症相对较轻等诸多优点，受到越来越多口腔颌面外科工作者的重视，也正成为越来越多口腔颌面部肿瘤患者所接受的一种治疗方法。相信随着技术的不断更新、医务人员和学者的不断努力，目前3D打印导板引导I放射粒子植入术存在的不足之处会得到很好的解决。
参考文献略
引用或转载请注明出处！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇