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甲氨蝶呤（MTX）是治疗类风湿关节炎（RA）的锚定药。目前，国内临床以口服给药为主。有研究表明，与口服MTX相比，注射MTX似乎具有生物利用度高等药物代谢动力学方面的优势。但在达标治疗策略指导和改善病情抗风湿药（DMARDs）联合治疗的背景下，MTX不同给药方式的疗效尚未被研究。
在此背景下，期刊Rheumatology(Oxford).（影响因子5.）于近日在线发表了一项回顾性队列研究，着重对比了临床中口服和皮下注射MTX的疗效。结果显示，在控制RA疾病活动方面，口服与皮下注射MTX疗效相当，并且安全性更好。
研究设计
在研究中，确诊为RA的成年患者接受MTX治疗，起始剂量≥15mg/w（口服或皮下注射），治疗方案包括：MTX单独用药和联合用药（MTX联用羟氯喹、糖皮质激素、DMARDs）。依据达标治疗缓解标准（DAS28-CRP≤2.9，最好低于2.4）和基于C反应蛋白的28个关节疾病活动度（DAS28-CRP）变化（基线和3~6个月后）评估口服与皮下注射MTX的疗效和患者耐受情况。采用线性回归分析等方法进行数据分析。
研究结果
研究共纳入例RA患者：例口服MTX、例皮下注射MTX。
口服与皮下注射甲氨蝶呤疗效相当
与基线相比，3~6个月随访时，口服组和皮下注射组患者的疾病活动度均显著下降，回归系数分别为-1.21（95%CI：-1.38，-1.03）和-1.24（95%CI：-1.39，-1.09）。并且两组患者的DAS28-CRP变化无显著差异，回归系数为0.（95%CI：-0.26，0.20）。
对饮酒、MTX剂量等因素进行校正后，口服与皮下注射组患者的DAS28-CRP变化无显著差异（p=0.35）。
口服甲氨蝶呤的安全性更好
在随访期间，与皮下注射组相比，口服组患者达到缓解时的MTX平均剂量显著降低（p=0.）；不良事件的累积发生率也显著降低（p=0.）（表1）。
皮下注射组停用MTX的患者比例较高，但与口服组相比无显著差异（p=0.09）；而口服组患者停用MTX的时间明显更早（p=0.02）。两组患者在使用DMARDs和/或糖皮质激素方面也无显著差异。
研究结论
总之，研究表明，在达标治疗指导和DMARDs联合治疗的背景下，口服与皮下注射MTX的疗效相当；口服MTX的安全性似乎优于皮下注射。作者表示，再结合口服用药经济负担小和用药方便等优势，口服甲氨蝶呤仍可作为RA的首选治疗，这也支持了现有的临床策略。
该研究结论与Bujor等2皮下注射MTX优于口服的结论相冲突，但是与Goodman等3的结论一致。同时，鉴于Bujor等2包括的研究质量较低，其结论可能存在偏倚。
作者还指出，该研究的优势在于样本大、临床数据和遵循达标治疗标准等，局限性在于回顾性设计和缺少依从性信息等方面。因此，该研究结论或可支持现有RA治疗策略，而关于MTX口服剂型与皮下注射剂型的更多讨论，仍需未来更多研究加以证实。
参考文献：
1.HeuvelmansJ,denBroederN,vandenElsenGAH,etal.Effectivenessandtolerabilityoforalversussubcutaneousmethotrexateinpatientswithrheumatoidarthritis[J].Rheumatology(Oxford).Mar31:keab.
2.BujorAM,JanjuaS,LaValleyMP,etal.Comparisonoforalversusparenteralmethotrexateinthetreatmentofrheumatoidarthritis:Ameta-analysis[J].PLoSOne.;14(9):e.
3.GoodmanSM,CronsteinBN,BykerkVP.Out