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深覆合IncreaseOverjet
编
者：齐 帅
责任编辑：汪 鹭
背景提要Emma是一个11岁的女孩，在学校里经常因为上前牙突出而被大家取笑（Fig.9.1）。那么造成上前牙突出的原因是什么呢？应该怎么治疗呢？
历史主诉
Emma的上前牙突出，她的妈妈非常在意孩子的外貌，急切的希望她能得到治疗。
现病史
从乳切牙出现开始，Emma的上前牙就一直都比较突出，在学校里同学们嘲笑她的牙齿，这让她非常苦恼。最近，她不小心在学校操场摔倒，撞到了两颗上前牙。不过幸运的是，她的11和21两颗切牙仅有轻微的釉质损坏。
·戏弄和欺凌是两种同样的行为吗？
我们有时候会将戏弄和欺凌混淆，但他们绝对是不一样的。戏弄被认为是一种感情色彩不明确的社会交流形式，它可能是友好的、中立的或是消极的。然而欺凌被划分为重复性的挑衅行为或者具有长期潜在危害的行为，其特征是矛盾双方的力量不平衡。
·在校园中欺凌行为有多常见？牙齿突出会有什么影响？欺凌行为会导致什么远期结果？
经有效调查显示，在欧洲11个国家里8-18岁青少年中欺凌事件的发生率为20.6%。最近英国的一项调查表明，在10-14岁被评估需要正畸治疗的少年中有接近13%曾因为错颌畸形而受到欺负，并且这种遭遇在前牙深覆盖的孩子身上尤为多见。他们表示前牙突出不但给他们的自尊心带来了负面影响，而且与口腔健康相关的生活质量也显著下降。有相关报道指出，欺凌对成年期的生理和心理健康也有显著的不良影响。
·牙齿深覆盖受到创伤的风险如何？
3-4mm的深覆盖受到外伤的风险加倍，而5-7mm则风险更大。
·患者被取笑和切牙受外伤的经历有什么意义？
确定Emma遭受戏弄的严重程度以及在学校是否因为牙齿受到过欺凌是很重要的。如果回答是肯定的，我们就应该立即着手治疗，尤其是她的11和21还受过外伤。有过创伤史的牙齿很可能牙髓坏死而变得没有活力，因此在开展任何正畸治疗之前和过程中都要进行评估和监测。受过创伤的牙齿在正畸过程中牙根吸收的风险会增加。虽然创伤可能是正畸诱导牙齿再吸收的一个危险因素，但她先前的创伤似乎不会导致这种结果。但无论怎样，我们都应该将这种风险在治疗之前就当作知情同意书的一部分告知Emma和她的妈妈。
医疗史Emma从4岁开始患有哮喘病，并使用沙丁胺醇气雾剂治疗（万托林）。
要点
深覆盖会增加切牙受外伤的风险，并会让孩子容易被他人嘲笑。
检查口外检查
Emma的全面和侧面影像展示在图9.2。
你想怎样评价Emma的骨面型？
骨面型是指下颌骨在3个方向上相对于上颌骨的关系，分别是前后向、垂直向和两侧方向。在Emma坐直之后头部处于自然位置（双眼直视远方颈部自然支撑头部的状态）时进行评估；唇部自然放松，牙齿处于最大交错位，做以下评估：
1.矢状向。
考虑面部侧面软组织的各种表现，可作出如下分类：
I类：下颌骨在上颌骨后方2-3mm。
II类：下颌骨在上颌骨后方超过2-3mm。
III类：下颌骨在上颌骨后方不足2-3mm。
由于每个人唇部厚度不同，这种方法不总是可靠的。更好的方法是通过在中线附近触诊牙槽骨基部感受上下切牙牙根来评估。
除此之外可能还需要两项评估：
1.唇部与“本初子午线”（发自软组织鼻根点的实际垂线段）的关系：上唇应该在这条线上或稍向前，颏部应该在这条线后。
2.面部中1/3（眉中点到鼻底）到下1/3（鼻底到颏前部）的面凸角；这个角度有可能增大（II类；凸面型）、适中（12°±4°；I类）或者缩小（III类；凹面型）。
Emma呈现II类骨面型。
2.垂直向。
面下部高度。眉中点到鼻底（面中部高度）的距离应该与鼻底到颏前部（面下部高度）的距离相等。
下颌平面角（FMPA）。一个手指沿下颌骨下缘放置，一根直尺沿Frankfort平面（外耳道最上点与眶下缘最低点的连线）放置，想象将两条线向后方投影至相交来估计下颌平面角。该角可分为标准（两条线相交在颅后部即枕部），缩小（两条线相交在枕部之后）和增大（两条线相交在枕部之前）。
Emma的面下部高度和下颌平面角均偏小。
3.横向关系。直接站在患者后方，目光向下观察患者面部，以检查鼻、上下唇和颏部中点是否在一条直线上。或者从患者前方评估面型。需要强调的是轻微的面部不对称是正常的。所有不对称的范围和位置（面部上中下1/3）都应该记录下来。Emma的颏点轻微偏向右侧，由于十分轻微，之前她和她妈妈都没有注意到。这种轻微的不对称属正常现象，不需要特殊处理。
患者闭口时下颌无明显偏斜，也未检查出颞下颌关节异常。在休息时，下唇位于上切牙的下方。
口内情况
口内图像见图9.1和9.3。他们展示了什么？
在一些牙齿上有菌斑堆积，全口牙龈龈缘轻微发红。所有牙齿质地良好。
Emma处于恒牙列期，1已萌出。（37和47正在萌出）
上下牙弓未见拥挤。
切牙关系为安氏II类1分类，伴深覆盖（临床测量为7mm）；深覆合；双侧颊侧部分呈半个牙位的安氏II类关系；34舌侧反合。
·深覆盖的原因有哪些？
这些已在表中给出。
调查需要哪些影像检查？
首先需要拍摄全口曲面断层片，以确定出牙的情况、位置、牙齿发育阶段、牙冠有无异常以及未萌牙的牙根情况。未治疗的龋病也应该记录下来，如果必要的话还要拍摄咬合翼片。考虑到上切牙的外伤史，我们还应该拍摄根尖片或上颌前部咬合片来检查根尖是否有病变。
由于患者存在前后向和垂直向的骨异常，拍摄头颅侧位片就显得尤为必要了。除此之外，还要把切牙的前后向异动情况记录下来。
头颅侧位片显示：SNA=82°；SNB=76°；SN-上颌平面角=9°；MMPA=62°；上中切牙-上颌平面角=°；下中切牙-下颌平面角=92°；颜面部占比=52%。
·这些指标说明了什么？
ANB角（SNA-SNB的值）6°说明存在II类骨面型。
MMPA和面部比例下降：
参考白种人的平均值，患者的上切牙前倾（但在正常范围内），下切牙轻微内收。虽然在正常范围内，下切牙-下颌平面角也必须和MMPA一起考虑，因为二者的值成负相关。下中切牙-下颌平面角（93°）和MMPA（27°）总和应该为°，或者说下中切牙-下颌平面角应该等于°-MMPA。因此在这个病例中下中切牙-下颌平面角应该是°-22°=98°，如果是92°则呈内收状态。
·从头颅侧位片中还可以得到哪些和生长潜力有关的重要信息？如何评价这些信息？
这些信息还可以用来确定骨骼的发育成熟度，我们可以用颈椎成熟指数（CVM）来进行评估。颈椎成熟分为5个阶段，每个阶段都伴随第2、3、4颈椎的形态变化。下颌骨的发育高峰出现在CVM第II阶段和第III阶段之间；CVM第VI阶段出现在发育高峰的两年之后。
·CVM指数的有效性和可靠度怎么样？
CVM已被证实有高度的有效性和再现性。
·是否需要做其他检查项目？
最好给11和21做敏感度测试，这种测试已被证实对所有其他检测都有帮助，而且没有记录显示在不同人的牙齿之间有显著差异。
诊断Emma患有安氏II类1分类的错颌畸形并伴有轻微的骨性II类畸形，FMPA减小。
广泛性龈缘炎。
11，21有近期外伤史。
上下牙弓无拥挤。
双侧颊侧部分呈半个牙位的安氏II类关系；34舌侧反合。
·IOTN（NHC）分级是什么？并解释为什么。
根据前牙覆盖6mm但≦9mm判断该病例属于4a级。
治疗·除了深覆盖还有什么因素会增加上前牙受外伤的几率？
当覆盖超过9mm时，受伤的几率会加倍。
唇功能不全—此时牙齿缺乏唇的有效保护。
病人的性别—男孩比女孩更易受伤。
·治疗目的什么?
减小覆合覆盖建立I类切牙关系。
将颊侧咬合关系纠正为I类。
纠正24和34的反覆合。
·你建议怎样进行治疗？请解释原因。
我们应该使用功能性矫治器对Emma进行生长改良治疗。乐观的是Emma处于生长发育期间并接近青春迸发期，她的II类骨面型是由于下颌后缩而不是上颌前突导致的。她的牙列不拥挤，牙齿排列也较好；下切牙轻微内收；颊侧部分有半个牙位的II类关系，所以我们需要轻微调整她的牙弓关系使其达到I类。
通常情况下，功能性矫治器并不适用于下切牙前倾的病例，因为它会通过建立II类颌间牵引加重前倾的程度。在功能性矫治器之后，可能会需要固定矫治器进一步调整咬合。在治疗之后最好能夜间佩戴功能性矫治器以维持治疗效果，这一过程应持续到生长发育完成。
要点
功能性矫治器
l目的是‘改良’生长。
l只适用于处于生长期，尤其是青春前期的孩子。
·Emma是否应该在更早的时间进行治疗？有什么证据能够说明呢？
最近一篇Cochrane论述比较了在7-11岁和青春期早期对上前牙突出的孩子的正畸治疗效果。有证据显示早期治疗可以降低切牙受外伤的概率，但是和青春期早期治疗相比较并没有其他的优势。Emma的上切牙最近遭受了外伤，正如上文所说，早期治疗也许可以避免这次受伤。然而，其实她依然处于我们认为的‘早期治疗’的年龄范围内。虽然这篇论述没有比较早期或晚期治疗在社会心理学层面上孰优孰劣，但是最近英国的一项关于有过被欺凌史的孩子的纵向研究信息表明，深覆盖的早期阻断性治疗可以减小孩子被欺凌的可能性，并提高和口腔健康相关的生活质量。
·功能性矫治器都有哪些种类呢？哪一个是最受欢迎的？
功能性矫治器可以分为牙支持式（例如Twin-Block矫治器，肌激动器，Herbst矫治器）和软组织支持式（例如Frankel矫治器）。Herbst矫治器是一种固定的功能性矫治器；其它所有功能性矫治器都是活动的（Twin-Block矫治器可以粘固在某些地方）。在英国，Twin-Block矫治器是最受欢迎的，但是在北美Herbst矫治器是最受欢迎的。
·请说明制作Twin-Block矫治器需要采集哪些记录？
我们需要伸展良好的上下颌藻酸盐印模以及下颌前伸时的蜡堤记录，这种蜡堤记录通常在上下前牙切对切状态下的前磨牙区取得，取模时咬合打开约8mm，上下牙弓中线不能有肉眼可见偏斜。为记录这种‘工作状态下的咬合’，我们可以把叠在一起的多层蜡片放入温水中软化并将其整塑成马蹄形以和上牙弓完全贴合，之后通过检查中线关系和切牙的打开程度来引导下颌进入正确的前后、垂直和侧方位。或者将蜡堤附着在专门的牙合叉上，牙合叉上有刻度标记方便估计下颌的咬合位置。然后冷却蜡堤并检查记录是否完整，在把印模送到技工室之前还要重新检查其在口腔内的精确度。当覆盖较大时，下颌应该达到最大前伸量的70-80%以增加患者的舒适度。
·在把Twin-Block矫治器交给Emma时，你要怎样指导她使用？
Emma应遵循以下使用说明：
l矫治器从放入口中开始就应该全天佩戴，包括吃饭时。仅仅在饭后清理矫治器和在进行对抗性运动时才可以摘下。
l佩戴矫治器的最初几天说话和吃饭会有些困难，不过只要坚持下去，情况就会有所好转。
l避免食用硬的或黏的食物，佩戴矫治器时禁止喝碳酸饮料，因为这既有可能损坏矫治器也可能损害牙齿。每次饭后都应该彻底清洁矫治器和牙齿。
l在佩戴矫治器的最初几天，出现轻微的颌骨不适和肌肉压痛是正常的，之后会逐渐减弱。在这个适应期如果需要的话可以服用少量止痛药。
l如果一处疼痛剧烈或者矫治器发生任何损坏请立即打电话联系我们，我们会及时安排复诊为你解决问题。
·Twin-Block矫治器是怎样工作的？会产生怎样的效果？
Twin-Block矫治器分为上下颌两部分，上下颌各有一块斜面导板（大概70°角）互相接触。当下颌运动时，可以将下颌引导至前伸的位置并闭合（图9.4）。矫治器通过口面部的肌肉组织，牙齿萌出和牙颌面生长产生的力量完成工作。患者每周调节一次上颌中线扩弓螺钉，直到上颌牙弓宽度与下切牙呈I类关系时的下颌牙弓相协调。在这个病例中，考虑到24和34的剪刀合关系我们不需要做扩弓治疗。治疗效果通常如下：
骨骼（~20-30%）
下颌向前生长。
面下部高度增加。
牙槽骨（~70-80%）
上切牙内倾/下切牙外倾。
促进了下颌后牙向近中和垂直向生长。
上颌磨牙远中移动。
上牙弓扩大。
要点
用功能性矫治器纠正安氏II类错颌畸形：
l导下颌骨向下和向前。
l产生颌间牵引
l使用，去除或改良口面部的肌肉组织，牙齿萌出和牙颌面生长产生的力量。
·Twin-block矫治器产生的效果与其他功能性矫治器有何不同？
最近的Cochrane论述还评估了用不同矫治器治疗上前牙突出的效果。不论哪种功能性矫治器在青春期早期都只能产生微小的骨骼改型效果。Twin-block矫治器与其他矫治器纠正深覆盖的效果基本相同，但它减小ANB角的效果显著地好于其他矫治器，虽然这种减小并不明显。而其他功能性矫治器与Twin-block矫治器相比则没有明显优势。
·在Twin-block矫治器纠正深覆盖之后，牙弓内后期会表现出什么样的咬合异常？
由于双导板的存在，通常会出现双侧后牙开合。
·这种情况应该怎样纠正呢？
有三种可能的方式来纠正由颊侧区牙齿萌出而导致的后牙开合：
l患者可能会被要求只在部分时间佩戴矫治器。
l我们可能首先会去除下颌磨牙上的Adams卡环，然后用丙烯酸逐步修整导板。从下颌导板的底面和上颌导板的较低平面开始，这一过程要持续几个月的时间，直到后牙咬合建立。
l患者可能需要停止佩戴Twin-block矫治器并使用上颌Hawley保持器（16和26上放置0.7mm的Adams卡环，13和23之间放置0.7mm唇弓），利用前牙腭侧‘陡而深’的平面导板将下颌的运动导向前方来保持深覆盖的纠正效果，同时对下颌颊侧部分的牙齿萌出也有积极作用。除了做对抗性运动和牙齿清洁时，保持器需要全天佩戴，直到后牙建立良好的牙尖交错关系。之后只在夜间佩戴即可，直到生长发育停止或者医生允许第二阶段的治疗开始。
·如果治疗6个月后依然没有进展，你会采取什么措施？
深覆盖纠正效果不好可能是因为患者对治疗反应不敏感，矫治器设计不合理或者自身依从性较差，此时应该停止治疗，并重新评估治疗方案。我们还应该记录下儿童的站立高度，和治疗前的测量数据相比较，从而推测出正畸干预期间儿童的生长情况。假设Emma依然希望正畸治疗，我们就要重新做记录，包括拍摄和分析头影测量片以进一步设计下一步的治疗。
·还有什么可选择的治疗方案？
如果是因为矫治器自身的设计问题导致治疗没有进展，那么我们就要适当的修改设计方案，并重新开始正畸治疗。
如果是因为患者自身依从性差导致治疗无效，那么我们就要确定孩子不依从的原因。如果是因为缺乏动力或兴趣，则应该停止治疗直到孩子对正畸治疗的心态有所改观。
掩饰性治疗—依靠将上切牙内收到第一前磨牙拔除后留下的间隙，适用于II类骨面型。需要强调的是，这种治疗不应该损害面部的美观。虽然允许上切牙做一定量的倾斜移动，我们还是需要固定矫治器来确保切牙之间能够呈现最佳的角度。一个简单的原则是，上切牙每内收1mm，切牙角度改变大概2.5°。如果原始覆盖是7mm，矫正目标是3mm（减小了4mm），那么切牙角度就会有10°的改变，最终切牙的角度为°。这个值正好在正常范围内（°±6°），此时切牙较直立。通常认为上颌切牙与上颌平面之间成95°角是倾斜移动内收牙齿的极限。
·什么因素主导着深覆盖矫正后的稳定性呢？
为使稳定性达到最佳预期，切牙间的角度应该在正常范围内（°±10°），而且深覆盖得到完全矫正时切牙应处于软组织平衡状态。例如，没有舌部的外推作用且下唇应至少盖住上前牙唇侧的1/3。然而除此之外，还需要保持一段时间直到儿童生长发育完成并接着进行功能性矫治。然而通常大多数患者在保持过后会直接进入第二步的固定矫治器治疗。
要点
在功能性矫治之后进行或不进行固定矫治：
l确保上切牙处于软组织平衡区并受下唇的制约。
l保持直到生长发育完成。
图9.5展示了功能性矫治器治疗后患者的侧面和咬合情况。
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